一般社団法人 北海道総合在宅ケア事業団

インターンシップ申込フォーム

下記フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。

フォームから入力された内容は、自動的にお客様のメールアドレスにも送信されます。
3日以上経過しても返信が届かない場合はお手数ですがお電話でお問い合わせください。

アドレスに間違いがあると正常に送信されませんので正しいアドレスを入力してください。


は必須項目です。お手数ですが必ずご記入ください。

【参加者募集】インターンシップ申込フォーム
お名前
フリガナ
サマ
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
※確認のため同じメールアドレスをご記入下さい。
ご住所
郵便番号
例) 123-4567又は1234567
都道府県
市町村番地
ご連絡先電話番号

例)080-1234-5678
学校名
学年
生年月日

例)2000/01/01
ご希望(希望の地域もしくは希望ステーション名、希望の日程を お知らせください)
備考・質問など
個人情報の取扱について
ご提供いただいた個人情報は、一般社団法人北海道総合在宅ケア事業団の個人情報保護ポリシーに基づき適切に管理し、第三者に開示・提供することはありません。
フォームの送信には個人情報取扱の同意が必要です。